On-line ŽÁDOST o vypracování

dietního jídelníčku na hubnutí na míru a on-line


Abychom Vám mohli vypracovat a sestavit dietní jídelníček přímo Vám na míru a on-line, potřebujeme znát Vaše osobní údaje a k tomu slouží on-line formulář na této stránce.

Formulář vyplňte pečlivě, protože veškeré údaje nám slouží k vypracování Vámi zvoleného dietního jídelníčku na hubnutí přímo Vám na míru.

Žádost o vypracování dietního jídelníčku
Pole označená * jsou povinná.

* Zaškrtněte v tabulce variantu jídelníčku, který chcete od nás vypracovat:
    Dietní jídelníček na 2 týdny - 14 dní
  990,- Kč  
590 Kč
SLEVA 400 Kč
    Dietní jídelníček na měsíc - 30 dní
  1.390,- Kč  
890 Kč
SLEVA 500 Kč
    Dietní jídelníček na 2 měsíce - 60 dní
  1.990,- Kč  
1290 Kč
SLEVA 700 Kč
    Dietní jídelníček na 2 měsíce - 60 dní + VELKÝ plán
  5.990,- Kč  
3590 Kč
SLEVA 2.400 Kč

Zvolte způsob úhrady Vašeho Dietního jídelníčku na hubnutí:
    Bankovním převodem (nebo vkladem či poštovní poukázkou A) na náš bankovní účet
(podklady pro platbu Vám zašleme e-mailem)
    Platební kartou přes zabezpečnou on-line platební bránu
(odkaz na platební bránu Vám zašleme e-mailem)
    Ještě nevím (bankovním převodem nebo platební kartou)
(podklady pro platbu i odkaz na platební bránu Vám zašleme e-mailem)

Prosíme Vás, žádost vyplňujte s diakritikou. (háčky, čárky)

* Vaše pohlaví: Obvody Vašeho těla:
  * Krk: cm
* Vaše jméno:      * Zápěstí:cm
* Vaše příjmení: * Předloktí: cm
* Váš e-mail: * Ruka (biceps): cm
   Telefon: * Přes prsa: cm
   Město (okres): * Pod prsy: cm
* Váš věk:let * Pas: cm
* Vaše výška:cm * Boky:cm
* Vaše váha:kg * Hýždě: cm
   Kolik kilogramůchcete zhubnout?:kg * Stehno: cm
* Lýtko: cm
* Jaké je Vaše povolání (průměrně v celé délce pracovní doby)?:
Pozn. Pokud jste v důchodu, nebo momentálně nepracujete, berte v potaz 8 hodin všedního dne, nebo-li jakou činnost zhruba provádíte dle níže uvedeného (nemusí se tedy přímo jednat o zaměstnání) a v kolonce pod variantami se můžete více rozepsat.
sedavé (pouze sedím a max. 1-2 hodiny stojím či chodím)
převážně sedavé (cca polovinu času sedím a polovinu chodím nebo stojím)
aktivnější práce (cca 3/4 pracovní doby chodím nebo stojím, cca čtvrtinu sedím)
aktivní práce (celou pracovní dobu stojím nebo chodím)
velice náročná fyzická práce (např. stavební dělník apod.)

Poznámka k Vašemu povolání (např. přímo profese, klidně se rozepište):

* Pracujete na noční směny?: NE         ANO

* Jaká je Vaše denní pohybová aktivita? (1krát týdně = 60 minut aktivity):   
Nebo jakou aktivitu plánujete dělat pro zefektivnění Vašeho hubnutí? Pokud totiž plánujete začít sportovat, pak Vám musí výživový poradce sportovní aktivitu v jídelníčku na hubnutí zohlednit. (opět se můžete v kolonce pod variantami o své aktivitě rozepsat)
   Nebo jakou aktivitu plánujete dělat pro zefektivnění Vašeho hubnutí?:
  
  
  
  
  

Poznámka k aktivitě (např. jaké aktivitě se věnujete, kdy přes den, jak dlouho...):

Jak vypadá Váš denní režim a stravovací návyky - v kolik hodin a co většinou jíte?:
V kolik hodin většinou vstáváte?:   a chodíte spát?:
Snídaně:
Dopolední svačiny:
Oběd:
Odpolední svačiny:
Večeře:
V noci, či ještě něco navíc přes den:

* Kolik denně vypijete tekutin a jakých?:
Máte nějakou potravinovou alergii? (konkrétní lékařem potvrzenou alergii):
Trápí Vás nějaké zdravotní problémy a užíváte nějaké léky (konkrétně)?:
Jakým způsobem jste v minulosti hubl/hubla a jak vše probíhalo?:  
Chcete nám o sobě ještě něco sdělit, nebo doplnit poznámku?:

Jak jste našli naše webové stránky?:

Ano, souhlasím s obchodními podmínkami
Odesláním této žádosti souhlasíte s obchodními a dodacími podmínkami, které Vás chrání. Tento souhlas je vyžadován zákonem 480/2004 Sb.; Vaše údaje budou sloužit výhradně pro komunikaci mezi Vámi a výživovým poradcem. Ochrana osobních údajů